Обзоры
История доказательной медицины и ее основные принципы
28454
Впервые термин «доказательная медицина» (англ. evidence-based medicine) применил исследователь Гордон Гайатт в 1990 г. в программе своих лекций в Университете Мак-Мастера в Торонто[1]. Затем в 1992 г. Гайатт Г. опубликовал статью в журнале JAMA о новом подходе к обучению медицинской практике[2]. В этой статье авторы выделили основные принципы существующего традиционного подхода к принятию клинических решений и предложили новый подход, основанный на научных доказательствах[2]:
Таблица 1. Основные принципы подходов в клинической практике врача, JAMA, 1992 г.[2]
| Принципы традиционного подхода | Принципы доказательной медицины |
|---|---|
| Знания о прогнозах заболевания, диагностических тестах и эффективности лечения основаны на бессистемных клинических наблюдениях: самого врача и отдельных экспертов. | Использование систематических клинических наблюдений для принятия решений. |
| Единственное руководство для принятия клинических решений – знания об основных механизмах заболевания и патофизиологических принципах. | Понимание основных механизмов заболевания – необходимые, но недостаточные знания для клинической практики. |
| Оценка новых тестов и методов лечения проводится на основе базовой медицинской подготовки и здравого смысла. | Правильная интерпретация и использование научной литературы для принятия клинических решений и стратегии лечения. |
| Опора на авторитет отдельных экспертов и приверженность стандартным методам диагностики и лечения. | Новый подход придает меньшее значение авторитету отдельных экспертов, но не отвергает его. Врачам следует критически анализировать любую информацию, прежде чем использовать ее в работе с пациентами. |
Авторы статьи отметили, что врачам, следующим принципам доказательной медицины, необходимо постоянно заниматься поиском и анализом научных исследований для принятия клинических решений[2].
Качество научных исследований
В 1979 г. Канадская рабочая группа по профилактической медицине (Canadian Task Force on Periodic Health Examination) предложила первую систему оценки научных данных[3]. Она представляла градацию научных доказательств по четырем уровням, где самыми сильными доказательствами считали рандомизированные клинические исследования[3]. В 1998 г. группа ученых из США и Канады усовершенствовала и расширила эту систему[4]. Согласно обновленной системе, самый сильный уровень доказательств у систематических обзоров и метаанализов, самый слабый у экспертных мнений[4].
Рисунок 1. Уровни доказательств исследований, 1998 г.[5]
Навыки врачей, придерживающихся принципов доказательной медицины
В 1992 г. журнал Journal of Intensive Care Medicine опубликовал пять основных шагов для работы врача в рамках доказательной медицины[6]:
- Четкая формулировка клинического вопроса. Клинический вопрос должен состоять из четырех основных частей в формате PICO (Patient or problem, Intervention, Comparison, Outcome): пациент или проблема, вмешательство, сравнение, результат. Примеры вопросов: кто пациент? Какую проблему мы решаем? Какие использовать методы диагностики? Какие основные стратегии лечения и какие альтернативные[1]?
- Поиск научной литературы. Хороший источник информации содержит высококачественные данные о пользе и рисках всех возможных вмешательств, клинически применим и удобен для пользователя[1];
- Критическая оценка информации: валидности, клинической значимости и применимости результатов исследований[1];
- Применение полученной информации в практике. Вопросы, которые важно задать перед принятием клинического решения: похожи участники исследования на моего пациента? Доступно ли предложенное лечение? Какие есть альтернативы? Какие риски для пациента[1]?
- Оценка результата. Важно оценить, как использование данных исследований повлияло на пациента и насколько это соответствует результатам этих исследований[1].
Эта модель используется в учебных программах общей практики Королевского колледжа врачей общей практики (Royal College of General Practitioners) в Великобритании, Королевского Австралийского колледжа врачей общей практики (Royal Australian College of General Practitioners), компетенции Совета по аккредитации высшего медицинского образования для семейной медицины в США (Accreditation Council for Graduate Medical Education) и Колледжа семейных врачей Канады (College of Family Physicians of Canada)[7].
Доказательная медицина – это разумное использование лучших современных исследований для принятия решений о стратегии лечения пациентов[1]. Доказательная медицина требует от врача определенных навыков: знание английского языка, умение искать медицинскую литературу и работать с медицинскими базами данных, а также интерпретировать эпидемиологические и статистические результаты исследований[1]. Это может помочь избежать серьезных ошибок во время лечения и повысить качество медицинской помощи[1].
Источники
- Masic I. et al. Evidence Based Medicine – New Approaches and Challenges // Acta Informatica Medica. - 2008. - № 16. – P. 219-225.
- Guyatt G. et al. Evidence-Based Medicine: A New Approach to Teaching the Practice of Medicine // JAMA. – 1992. - № 268 (17). – P. 2420–2425.
- Thoma A. et al. A Brief History of Evidence-Based Medicine (EBM) and the Contributions of Dr David Sackett // Aesthetic Surgery Journal. - 2015. – № 35 (8). – P. NP261–NP263.
- Levels of evidence // https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/ URL: https://jmedicalcasereports.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13256-016-0853-3/tables/1 (дата обращения 24.06.2021).
- Szajewska H. Evidence-Based Medicine and Clinical Research: Both Are Needed, Neither Is Perfect // Annals of Nutrition and Metabolism. - 2018. - № 72 (Suppl. 3). – P. 13–23.
- Cook D. J. et al. Critical Appraisal of Therapeutic Interventions in the Intensive Care Unit: Human Monoclonal Antibody Treatment in Sepsis // Journal of Intensive Care Medicine. - 1992. - № 7 (6). – P. 275-282.
- Galbraith K. et al. A real-world approach to Evidence-Based Medicine in general practice: a competency framework derived from a systematic review and Delphi process // BMC Medical Education. - 2017. - № 78.
